尊敬的老師：

　　本人 學院 級 系 (專業(yè)) ，由于 ，現(xiàn)申請從 年 月 日 至 月 日 請假，望批準。

　　此致

敬禮!

年 月 日

請假人：

請假人聯(lián)系方式：